FCPE 13

Libérer la parole, ça peut sauver une scolarité, une personnalité, une vie...

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone *

Etablissement scolaire et code postal *

Famille monoparentale *

oui

non

Je suis

victime

témoin

Avez vous déjà fait des démarches de signalement? *

Contact avec l'établissement

Appel au 3020 ou 3018

Aucune

Autre

Si autre, merci de préciser :

Depuis quand dure la situation? *

Descriptif de la situation *

Avez-vous constaté une baisse des résultats scolaires? *

oui

non

Un changement de comportement de votre enfant? *

oui

non

Si oui lequel? *

Le harcèlement se prolonge t-il sur les réseaux sociaux? *

oui

non

je ne sais pas

Photo ou screen si cyberharcèlement réseaux sociaux*